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건강보험

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  • 건강보험

건강보험 안내

  • 건강보험의 목적

    국민의 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활과 출산ㆍ사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진하기 위함

  • 건강보험적용대상 및 각종 서류 신고절차

    • 건강보험 적용대상

      • 직 장 보 험:근로를 제공하고 그 대가로 지급받는 임금소득에 의하여 주로 생계를 유지하는 임금소득자와 그 가족이 대상
      • 직장가입자:근로자 및 사용자, 공무원ㆍ군인ㆍ사립학교 교직원
      • 피 부 양 자: 근로자ㆍ사용자ㆍ공무원ㆍ교직원의 배우자 등 가족
      • 지 역 보 험: 자신이 스스로 종사ㆍ운영하는 사업에서 생기는 소득에 의하여 주로 생계를 유지하는 자영업자 등이 대상
      • 지역가입자: 직장가입자ㆍ피부양자를 제외한 농ㆍ어민, 도시자영자 등 지역주민
    • 적용대상

      • 국내에 거주하는 국민→가입자 또는 피부양자(법 제5조)
        • 직장가입자 및 피부양자는 주민등록이 말소되었더라도 국내에 거주하고 있는 경우 국민으로 인정

          다만, 국외이주말소자 및 현지이민 말소자는 외국인 또는 재외국민으로 관리

        • 지역가입자는 ‘거주’ 사실을 객관적으로 확인할 수 없는 현실여건을 감안하여 말소일의 익일로 자격상실 처리함.
      • 외국인 및 재외국민 → 가입자 또는 피부양자(법 제93조 및 시행령 제64조)
        • 「출입국관리법」 제31조의 규정에 의하여 외국인등록을 하거나 「재외동포의 출입국과 법적 지위에 관한 법률」 제6조의 규정에 의하여 국내거소신고를 한 자
        • 직장가입자(영 제64조 제1항) : 직장가입자 적용사업장에 사용된 날 또는 공무원ㆍ교직원으로 임용ㆍ채용된 날에 사용자 또는 기관장의 건강보험 가입 신고 시 적용
        • 재외국민 및 외국인 근로자가 건강보험 적용사업장에 사용(임용ㆍ채용)된 경우 직장가입자 당연 적용 2006. 1. 1.부터 적용

          비전문취업(E-9) 외국인근로자는 ‘04. 8. 17. 부터 의무적용

          본국의 법령 및 보험에 따라 국내에서도 국민건강보험에 준하는 의료보장 혜택을 받아 건강보험 제외신청을 하는 경우 적용 제외 2007. 7. 31.부터 시행

          이상 적용사업장에 근무하는 경우는 각각의 사업장에서 적용

        • 지역가입자(영 제64조제2항) : 영 제64조제1항에 의한 직장가입자 대상에 해당되지 아니하는 자 중 보건복지부령이 정하는 체류자격이 있는 자가 건강보험 가입 신청 시 적용
      • 건강보험 적용대상에서 제외되는 자(법 제5조제1항)
        • 의료급여법에 의하여 의료급여를 받는 자
        • 독립유공자예우에관한법률과 국가유공자등예우및지원에관한법률에 의하여 의료보호를 받는 자
  • 각종 서류 신고방법

    공통서식ㆍ고유서식에 의한 신고방법 및 서류 제출은 아랫방법에 의함

    각종 서류 신고방법 양식
    구 분 내 용
    신고방법 - 방문, 우편, Fax, 4대사회보험 포털서비스, EDI 등을 활용
    신고서류 제출 - 사업장 및 자격관련 신고의 경우 전국 모든 공단지사에서 접수ㆍ처리 가능함
    - 4대사회보험 정보연계시스템을 통한 신고의 경우는 국민연금공단ㆍ근로복지공단 각 지사 및 노동부 고용안정센터에서 접수 가능함

적용사업장 사용자의 주요의무 등

  • 사용자의 주요의무

    • 사업장 적용 신고:적용대상 사업장이 된 날
    • 사업장 변경사항의 신고:사용자, 사업종류, 명칭, 소재지, 전화번호 등 변경이 있을 때
    • 가입자 및 피부양자의 자격취득(변동), 상실 신고:사유발생일로부터 14일 이내
    • 가입자 보수의 신고 및 보수월액 변경 신고
    • 매년 2월말까지 전년도 지급한 보수의 총액 등 신고
    • 퇴직, 퇴사한 자 등에 대하여 지급한 보수총액 신고
    • 보수가 인상ㆍ인하되었을 때 보수월액의 변경 신고
    • 보험료의 공제 및 납부:가입자가 부담하여야 하는 그 달의 보험료액을 그 보수에서 공제 하여 해당월의 보험료를그 다음달 10일 까지 납부
    • 가입자ㆍ피부양자가 건강검진을 받을 수 있도록 필요한 조치와 공단(또는 검진기관)으로부터 통보받은 결과를 가입자에게 통보
    • 기타 건강보험사업을 위하여 공단이 신고 또는 제출을 요구한 관련서류의 제출 :공단은 신고 또는 제출받은 자료에 대하여 소속직원으로 하여금 조사하게 할 수 있음
    • 건강보험에 관한 서류의 보존: 작성된 날로부터 3년(건강검진에 관한 서류는 5년)

사업자 적용ㆍ탈퇴

  • 사업장 신규 적용

    • 사업장 신규적용 대상
      • 직장가입자 대상 근로자가 있는 모든 사업장

        법인사업장은 대표자 1인만 있어도 의무가입대상임.

    • 사업장 적용일 : 사용자와 근로자간 고용관계 성립일
    • 사업장 적용일
      • 신고의무자:사용자(기관장)
      • 신고기한:사유발생일부터 14일 이내
    • 피부양자가 있는 경우는 동시 신고[직장가입자자격취득신고서(피부양자 있는 경우) 작성] → 주민등록표등본만으로 가입자와 피부양자와의 관계를 확인할 수 없는 경우
  • 사업장관리번호 변경(‘08.1.1 사업장관리번호 일원화 시행)

    사업자등록번호가 변경되었거나, 사업장관리번호를 변경해야 할 경우 사용자의 신청에 의하여 처리

    • 사업장관리번호 통합
      • 사업자등록번호를 사용하는 사업장관리번호로 우선 통합
      • 준등록번호를 사용하는 사업장관리번호는 선 발급된 번호로 통합
    • 사업장관리번호 분리 : 분리하려는 해당 사업장에 준등록번호를 부여하여 신규 사업장관리
    • 사업장관리번호 변경 : 사업자등록번호가 변경되거나 미등록사업장이 사업자등록을 한 경우
  • 사업장 내역변경신고

    • 변경대상
      • 사업장명칭, 소재지 등이 변경된 사업장
      • 기타 사업장 일반현황(사업자등록번호, 전화번호, E-mail, 업종, 우편물 수령지 등)이 변경된 사업장

        사업장관리번호 변경신고와 별개로 처리(각각신고)

    • 변경일:사업장(기관)변경신고서를 공단지사에 접수한 날
    • 변경신고
      • 신고의무자:사용자(기관장)
      • 신고기한:사유발생일부터 14일 이내
  • 사업장 탈퇴

    • 탈퇴대상
      • 휴ㆍ폐업 사업장 및 부도ㆍ도산으로 폐쇄된 사업장
      • 직장가입자 대상 근로자가 없는 사업장
      • 사업장 합병ㆍ통합 등으로 인하여 소멸되는 사업장
    • 탈퇴일
      • 휴ㆍ폐업 사업장:휴ㆍ폐업사실증명원의 휴ㆍ폐업일의 다음날

        다만, 휴ㆍ폐업일이 1일인 경우 해당일로 함

      • 부도ㆍ도산으로 폐쇄된 사업장:사업장탈퇴신고서의 탈퇴일자 또는 공단에서 확인한 조업 종료일의 다음날
      • 사업장합병ㆍ통합시:합병(통합)계약서 또는 법인등기부상의 합병(통합)일자
    • 탈퇴신고
      • 신고의무자:사용자(기관장)
      • 신고기한:사유발생일부터 14일 이내

직장가입자

  • 적용대상

    • 모든 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원(법 제6조제2항)
    • 직장가입자에서 제외되는 자(법 제6조제2항, 영 제10조제1항)
    • 1월 미만의 기간동안 고용되는 일용근로자
    • 선거에 의하여 취임하는 공무원으로서 매월 보수 또는 이에 준하는 급료를 받지 아니하는 자
    • 비상근 교직원 또는 1월간의 근로시간이 80시간 미만인 시간제 공무원 및 교직원
    • 소재지가 일정하지 아니한 사업장의 근로자 및 사용자
    • 근로자가 없거나 비상근 근로자 또는 1월간의 근로시간이 80시간 미만인 시간제 근로자 등 사업장에서 상시 근로에 종사할 목적으로 고용되지 아니한 근로자만을 고용하고 있는 사업장 사업주

    ※ 건설업 근로자 적용기준

    • 명시적인 근로(고용)계약서가 있는 경우

      • 계약내용이 1월 이상(기간의 정함이 없는 경우 포함)인 경우 사업장가입자로 적용(실제 근로를 제공한 기간ㆍ일수ㆍ시간 불문함)
      • 자격변동기준은 최초 고용일을 취득일로, 사용관계종료(퇴사)일의 다음 날을 상실일로 적용
    • 명시적인 근로(고용)계약서가 없는 경우(고용기간이 1월미만인 경우 포함)

      • 근로자 인정요건 :동일한 건설현장에서 1월간 20일 이상 근로를 제공한 경우 최초 고용된 날부터 사업장가입자로 적용, 자격변동일 기준
      • 자격취득시기
        최초 근로일부터 1월간의 근로일수가 20일 이상인 경우 → 최초 근로일
        전월의 근로일수가 20일 미만이던 근로자가 당월 1일부터 말일까지 20일 이상 근로한 경우 → 해당 월의 1일
  • 자격의 취득(변동)

    - 자격취득(변동)시기

    자격취득(변동)시기 양식
    구 분 취 득 (변 동) 시 기
    근 로 자 적용사업장에 사용된 날 또는 근로자가 근무하고 있는 사업장이 적용사업장으로 된 날
    사 용 자 적용사업장의 사용자가 된 날 또는 사용자가 경영하고 있는 사업장이 적용 사업장으로 된 날
    공 무 원 공무원으로 임용된 날. 다만, 선거에 의하여 취임하는 공무원은 그 임기가 개시된 날
    교 직 원 교원은 해당학교에 교원으로 임명된 날. 직원은 해당학교 또는 그 학교 경영 기관에 채용된 날
    유 공 자 등 의 료
    보 호 대 상 자
    유공자등의료보호대상자가 건강보험 적용을 신청한 경우에는 적용신청한 날. 적용사업장에서 근무도중 그 대상자에서 제외된 경우에는 대상자에서 제외된 날
    의 료 급 여
    수 급 권 자
    의료급여수급권자가 적용사업장에서 근무도중 그 대상자에서 제외된 경우에는 대상자에서 제외된 날
    외 국 인
    외 국 국 적 동 포
    재 외 국 민
    외국인등록을 한 외국인 또는 외국국적동포, 국내거소신고를 한 재외국민 또는 외국국적동포가 사업장에 사용(임용ㆍ채용)된 날

    직장가입자적용사업장에 근무하는 외국인ㆍ재외국민 근로자는 ‘06. 1. 1.부터 대한민국 국민과 동일하게 건강보험 직장가입자로 당연적용(비전문취업(E-9) 외국인근로자는 ’04. 8. 17.부터 당연적용)

    외국의 법령 또는 보험, 사용자와의 계약 등에 따라 국내에서 국민건강보험에 상당하는 의료보장 혜택을 받는 경우 본인의 신청에 의하여 당연 적용에서 제외될 수 있음(‘07. 7. 31.부터 시행)

  • 자격의 상실(변동)

    • 사망한 날의 다음 날
    • 국적을 잃은 날의 다음 날
    • 의료급여수급권자가 된 날
    • 유공자등의료보호대상자가 건강보험 적용배제신청을 한 날
    • 적용사업장에서 퇴직·퇴사한 날의 다음 날
  • 자격상실(변동)신고(법 제9조 및 제8조, 규칙 제3조제3항)

    • 신고의무자 : 사용자
    • 신고기한 : 자격상실(변동)일부터 14일 이내

      자격상실:건강보험관계가 완전히 소멸함을 의미

      • 자격상실자는 그 사유가 발생한 날이 속하는 달까지 보험료 부담
  • 임의계속 가입자

    • 1)

      임의계속 가입자 자격 취득

      • 법적근거 : 국민건강보험법 제93조의2(실업자에 대한 특례)
      • 대상 : 실업 전 당해 사업장에 2년 이상 계속하여 직장가입자 자격을 유지하고, 2007.7.1. 이후 지역가입자로 자격 변동(2007.6.30. 퇴직자부터)된 자 중 직장가입자 자격으로 건강보험을 계속 유지하고자 공단에 가입신청한 자
        신청한자가 최초로 고지한 보험료를 납부기한까지 납부하지 아니하는 경우 임의계속가입자 자격이 취소되어 지역가입자로 변동됨
      • 적용기간 : 퇴직일의 다음 날부터 6개월 간

        6개월 이전에 임의계속탈퇴 신청으로 제외 가능

      • 신청기간 : 지역가입자가 된 이후 최초 지역보험료 납부기한 이내

        임의계속가입자 자격을 신청한자가 최초로 고지한 보험료를 납부기한까지 납부하지 아니하는 경우 임의 계속가입자 자격이 자격취득일로 소급하여 상실됨 (법 제93조의2)

    • 2)

      임의계속가입의 보험료

      • 보험료 = 퇴직 직전 3월간 지급받은 평균보수월액 × 보험료율
      • 산정된 보험료에 50% 경감후 부과(전액 본인부담)
      • 퇴직 직전 3월간 지급받은 평균보수월액
        사용관계가 종료된 날이 속하는 월을 제외한 직전 3월간 지급받은 보수의 평균액
      • 임의계속보험료는 매월 가입자 주민등록 주소지로 고지됨.
  • 근무처ㆍ근무내역 등 변동통보

    • 변동통보 대상
    • 변동통보 대상 양식
      구 분 내 용
      내 역 변 경 직장가입자의 성명ㆍ주민등록번호 변경(규칙 제3조제4항)
      근무처 변동 자격취득ㆍ상실절차없이 자격연계
      • 인사이동으로 신분의 변동없이 근무처가 변경된 공무원
           * 공무원↔군인, 공무원↔교직원, 교직원↔교직원(모사업장은 가능)전출ㆍ입은 제외
      • 모사업장내의 인사이동으로 전출ㆍ입된 근로자 또는 교직원
      • 단위사업장내의 인사이동으로 전출ㆍ입된 근로자 또는 공무원ㆍ교직원
      근무내역 변동 보험료 감면 또는 감면해제
      • 해외근무, 현역군입대, 시설수용, 도서벽지 근무ㆍ거주, 휴직, 복직, 감면 해제
    • 변동일자
      • 근무처 변동:전입한 날(공무원), 소속 사업장 또는 단위사업장이 변동된 날
      • 근무내역 변동:근무내역이 변동된 날
    • 변동신고
      • 신고의무자:사용자
      • 신고기한:사유발생일부터 14일 이내
    • 자격득실의 확인
      • 건강보험은 자격요건이 발생한 시기로 소급하여 법률관계 발생(법 제10조제1항)
      • 가입자로 될 자의 의사와 관계없이 당연하게 건강보험관계 성립. 따라서 가입자의 자격요건이 성립되는 시기에 당연히 그 자격이 부여됨.
      • 자격취득시기의 소급에는 소멸시효가 적용되지 않으나, 보험급여를 받을 권리 및 보험료를 징수할 권리는 시효로써 소멸되므로, 자격은 있는데도 보험급여 청구권 및 보험료 징수권이 발생되지 아니할 수 있음.
  • 피부양자

  • 피부양자 대상(법 제5조제2항)

    • 직장가입자의 배우자, 직계존속(배우자의 직계존속 포함), 직계비속(배우자의 직계비속 포함) 및 그 배우자, 형제ㆍ자매 중
    • 직장가입자에 의하여 주로 생계를 유지하는 자로서 보수 또는 소득이 없는 자
    • 피부양자 인정요건(법 제5조제3항, 규칙 제2조 및 피부양자인정기준)
    • 피부양자 양식
      부양요건과 소득요건을 동시에 충족하는 경우에 피부양자 인정
      부양요건 소득요건
      직장가입자와의 관계에따른
      동거ㆍ비동거여부로 확인결정
      직장가입자의 성명ㆍ주민등록번호 변경(규칙 제3조제4항)
      근무처 변동
      • 소득활동을 하고 있으면서 소득이 발생하는지의 여부로 확인결정
      • ※ 다음의 경우에 해당하는 자는 소득요건 불인정
        - 이자소득과 배당소득의 연간 합계액이 4천만원을 초과하는 자
        - 사업자등록이 있으면서 사업ㆍ부동산 임대소득이 발생하는 자
           <장애인ㆍ국가유공상이자는 500만원을 초과하는 경우> 해당
        - 사업자등록은 없으나 사업ㆍ부동산 임대소득의 연간합계액이 500만원을 초과하는 자
        - 소득요건을 충족하지 아니하는 자의 관련가족(배우자 등)
  • 자격취득시기(규칙 제2조제2항)

    • 신생아의 경우에는 출생한 날
    • 직장가입자의 자격취득일이나 가입자의 자격변동일부터 30일 이내에 피부양자의 자격취득신고를 한 경우에는 직장가입자의 자격취득일 또는 가입자의 자격변동일
    • 직장가입자의 자격취득일 또는 가입자의 자격변동일부터 30일을 초과하여 피부양자의 자격취득신고를 한 경우에는 법 제12조의 규정에 의한 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)에 피부양자자격취득신고서를 제출한 날. 다만, 공단이 정하는 본인의 책임이 없는 부득이한 사유로 30일을 초과하여 피부양자 자격취득 신고를 한 경우에는 직장가입자의 자격취득일 또는 가입자의 자격변동일
    • 근무내역 변동:근무내역이 변동된 날

    직장가입자의 자격취득일 또는 가입자의 자격변동일의 의미

    • 피부양자로 될 수 있었던 날:실제 피부양자로 인정받을 수 있는 사유가 발생한 날로 해석ㆍ운영 (소득요건 및 부양요건 동시충족)
    • 가입자와 동시에 피부양자로 취득할 때:가입자 자격취득일
    • 가입자(피부양자)가 자격을 상실하고 다른 가입자의 피부양자로 취득할 때:자격상실일
    • 의료급여수급권자가 자격을 상실하고 다른 가입자의 피부양자로 취득할 때:의료급여상실일
    • 군 전역후 가입자의 피부양자로 취득할 때:전역일의 다음 날
    • 혼인후 가입자의 피부양자로 취득할 때:혼인신고일(사실혼은 신고일)
    • 휴ㆍ폐업후 가입자의 피부양자로 취득할 때:휴ㆍ폐업일
    • 비동거사유로 부양요건을 충족하지 않는 자가 전입한 후 가입자의 피부양자로 취득할 때:주민등록전입일
    • 외국인등록 또는 국내거소신고를 한 외국인 또는 재외국민이 가입자의 피부양자로 취득할 때:외국인등록일 또는 국내거소신고일
    • 기타 소득ㆍ부양요건 충족으로 가입자의 피부양자로 취득할 때:소득ㆍ부양요건을 충족한 날

    피부양자 자격취득시기 기산

    • 기간의 기산:민법 제157조(기간의 기산점)의 규정을 준용하여 기간의 초일 불산입. 즉, 피부양자로 될 수 있었던 날(사유발생일)은 기간계산에서 제외
    • 기간의 만료:민법 제161조(공휴일과 기간의 만료점)의 규정을 준용. 즉, 사유발생일 부터 30일이 되는날이 공휴일인 경우 그 다음 날이 기간 만료일임.

    단이 정하는 본인의 책임이 없는 부득이한 사유

    • 사업장 소급탈퇴 또는 사업장 지도점검에 의한 가입자 소급상실ㆍ취득으로 피부양자신고가 지연된 경우, 아래 해당일로부터 30일이내 피부양자자격취득신고서 제출시 소급인정
      • 사업장 소급탈퇴로 인한 가입자상실의 경우 사업장탈퇴처리일
      • 지도점검시 피부양자가 누락된 경우 가입자 자격취득신고일
      • 지도점검에 의한 가입자소급상실신고 또는 직권상실조치하는 경우 가입자자격상실신고일
    • 피부양자인정기준상 소득요건 등에 맞지 않아 공단에서 직권으로 피부양자에서 제외하고 지역보험료를 부과하다가 이후 폐업, 해촉 등으로 요건을 충족케되었으나 자격취득신고가 지연된 경우
      • 폐업, 해촉, 퇴직일로 피부양자 자격인정
    • 피부양자인정기준상 소득요건(500만원 초과소득자)에 맞지 않아 공단에서 피부양자에서 제외하였으나 종합소득 확정신고 또는 부과대상 종합소득의 확정으로 소득요건(500만원 이하소득자)이 충족되어 자격취득신고하는 경우(‘06.1.1부터 시행)
      • 종합소득신고기간( ~ 5.31) 종료 이후 6.1부터 30일 이내 국세청에 소득신고한 "소득금액증명원" 또는 "종합소득세 과세표준확정신고 및 자진납부계산서"를 제출하여 피부양자 자격취득 신고시에는 6.1.로, 과년도 종합소득이 확정되는 11.1부터 30일 이내 관련서류 제출하여 신고시에는 11.1.로 소급 적용
    • 월의 초일이 토요휴무일 또는 공휴일인 경우로서 그 익월에 피부양자자격취득신고를 한 경우(‘06.1.1부터 시행)
      • 공단의 그 달 최초 근무일을 1일로 간주하여 피부양자 자격인정
    • 퇴직한 사업장에서 퇴직일부터 30일 경과후 상실신고한 경우(‘06.1.1부터시행)
      • 상실신고일부터 30일이내 피부양자자격취득신고서 제출시 소급인정
  • 자격득실의 확인

    • 신고의무자:직장가입자(사용자 경유 가능)
    • 신고기한:피부양자 인정요건에 해당하게 된 때 지체없이 신고)
  • 자격상실시기(규칙 제2조제3항)

    • 사망한 날의 다음 날
    • 의료급여수급권자가 된 날
    • 건강보험의 적용을 받고 있는 자로서 유공자등의료보호대상자가 된 경우에는 건강보험의 적용배제신청을 한 날의 다음날
    • 직장가입자 또는 다른 직장가입자의 피부양자 자격을 취득한 경우에는 그 자격을 취득한 날
    • 대한민국의 국적을 잃은 날의 다음날
    • 피부양자인정기준에 해당되지 아니하는 경우에는 공단이 그 인정기준에 해당되지 아니함을 확인한 날의 다음 날
    • 외국인 또는 재외국인으로서 국내에 거주하지 아니하게 된 날의 다음날
    • 피부양자 자격을 취득한 자가 본인의 신고에 의하여 피부양자 자격상실신고를 한 경우에는 신고한 날의 다음 날(‘06. 1. 1.부터 적용)
  • 자격상실신고

    • 신고의무자:직장가입자(사용자 경유 가능)
    • 신고기한:피부양자 인정요건에서 제외된 때 지체없이 신고

    피부양자가 직장가입자 또는 지역가입자로 자격이 변동될 때

    • 피부양자 자격상실신고 생략
    • 직장가입자 또는 지역가입자 자격(취득ㆍ변동)신고
    • 신고의무:사용자, 지역가입자 세대의 세대주 또는 세대원인 가입자

    공단이 부양요건 또는 소득요건에 해당되지 아니하는 것으로 확인한 경우에는 그 확인한 날의 다음 날부터 피부양자 자격을 상실시킬 수 있음.